CORRIDA DE CHATEAU DU LOIR
Dimanche 09 décembre 2012
BULLETIN D'INSCRIPTION à imprimer et à renvoyer
avec un certificat médical autorisant la pratique de la COURSE A PIED EN COMPETITION, ou la copie de la licence FFA,
et 7€ de droit d'inscription.
Épreuve ouverte à toute personne née en 1996 ou avant.
NOM : .......................................................
PRÉNOM : .........................................................
Année de naissance : ........................ SEXE : ...........
CLUB FFA : ..........................................................
N° licence : ............................................
Adresse : ...........................................................................
C.P. : .......................Ville : .........................................................
Tel : ...... - ...... - ...... - ...... - ......
Mail : .......................................................................................
Bulletin d'inscription à faire parvenir avant le 9 décembre à :
BPO Château du Loir, place de l'hôtel de ville, ou
COC Athlétisme 6 chemin de la Huppelière 72 500 Château du loir
accompagné du droit d'inscription de 7 Euros,
ET d'un certificat médical autorisant la pratique de la course à pied en compétition,
ou d'une photocopie de la licence FFA
Et pour les mineurs non licenciés FFA, d'une autorisation parentale autorisant à participer à l'épreuve.
Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas de défaillance physique ou psychique survenant avant, pendant ou après la course.
Le montant des inscriptions sera porté à 9 Euros le jour de la course.
